前两天有个人提问说，有个客户骑车的时候摔倒了，因为犯了耳石症，什么叫耳石症？您就简单的理解吧，耳朵里面有石头这个石头是调节人体平衡的，要是得了耳石症，人就会眩晕，平衡就会有问题，所以这个客户骑车的时候耳石症犯了，晕啦。这一晕就摔了，摔了自然就摔伤了，他问我意外险赔不赔？各位您想一想这赔不赔呀？那当然不赔，保险理赔是近因原则，什么叫近因原则？近因就是最重要的原因是什么，所以我觉得近因原则这翻译的不恰当，在保险行业很多的翻译都是有问题的，您比如说万能险，您再比如说投保年龄指的是被保险人的年龄，这个翻译有问题啊，那么这个近因原则翻译也是有问题的，您一说近因原则，人家就会觉得哪个离保险事故的发生时间最近，哪个原因就是最主要的，其实不是，近因原则指的是哪个原因决定了保险事故的发生。那刚才说的这个事情决定保险事故发生的是耳石症，耳石症它并不属于意外，摔倒只是耳石症的结果，所以这个意外险意外医疗险是不能赔的，我说完了马上就打脸了，怎么回事呢？人家提问的人在底下评论说，武老师，我真不是来砸场子的，这个客户的理赔资料我交啦，它真的赔啦，您看。很快就有人给我解围了，下面的评论是这个样子的，如果真的理赔了，才更证明这家保险公司的理赔有问题呀，这就是不该赔的好吧。我一直都说保险是实务性很大很强的东西，但我维持我的判断，这个就不该赔。
开头说这个案例不是为了给您介绍耳石症，也不是为了说我打脸不打脸，我想说什么呢？我想说意外险意外医疗险，这两个不一样的，意外险一般是赔意外伤残和意外身故。意外医疗险是保因为意外伤害造成的医疗费的报销。意外险是很容易出现理赔纠纷，为什么呢，就是当意外事故发生的时候，碰巧巧又遇到了身体有一些疾病，这个该怎么办呢？其实为什么今天我想录这期节目呢？是因为昨天有个人问了个问题，这个用户说给老人买了老年的意外险，那当时为什么买呢？就是因为意外险健康告知比较宽松，那我估计这老人也买不了别的了，买个意外险吧，结果晚上的时候老人意外摔倒在楼梯了，全医院，医院就开诊断单然后治疗，但结果理赔不了，为什么理赔不了呢？因为这里边有疾病，不属于意外，这是保险公司说的，那我们这位用户还是挺务实的，医院修改诊断证明，但还是没有得到理赔，结果就是什么呢？结果就是老人他也不相信保险了，而且说只要保险公司把意外说成疾病就能拒赔。
就是这个情况他问我怎么办，那么这个怎么判断呢？我给您念一念这个客户的这个疾病诊断证明书，一个男性客户79周岁就诊的科室是骨与软组织肿瘤门诊，患者于年3月29日凌晨下楼时，不慎自楼梯上摔落括号垂直距离约三米，稍后原有的麻木和无力症状明显加重，导致患者颈痛加重，不能活动，无法直立行走，遂被送至我院急诊科，经CT，核磁检查，提示颈椎管儿狭窄脊髓信号而改变。我科查看后，收住入院诊断，脊髓型颈椎病，C1杠三后纵韧带钙化共济运动障碍，患者既往存在颈椎病病史，此次受伤后导致原有脊髓受压症状明显加重，这使患者不能下地行走，特此说明。这就是整个诊断证明书，那您听完之后觉得这个意外险该不该赔啊？不妨您停一下，把您的想法写在评论区，然后您再听我是怎么给这个用户回答的呢？我也给您念一念，从您上传的诊断书来看，确实不是意外伤害，因为诊断书上看不到意外伤害导致的内外伤。最多就是此次摔倒诱发了原有疾病的加重，当然了反过来也许成立，原有疾病也可能是诱发了此次的摔倒，像意外险包括意外医疗险的理赔是经常会发生纠纷的，其中很重要的一个原因就是意外事故合并了原有疾病，这时候保险公司的理赔要区分意外造成的还是疾病造成的。疾病造成的，您比如说这次治疗还有摔伤骨折等等，这是意外造成的，这个保险赔。另外如果说治疗的过程当中还发现他还有个肿瘤，甭管良性还是恶性的，治疗这个病那意外就不赔，所以很多的时候这个意外险的理赔病历要拆分一下，那具体到这个案子当中，意外的成分很少很少，几乎可以忽略，那我个人也支持不赔。当然了，我可不是偏向保险公司的啊，我帮客户申请理赔，那也是尽职尽责的，我给这个用户的建议是什么呢？我说如果你想赔，那就可以从意外诱发了症状加重的这个角度去沟通，那当然了，我也承认这其实是不怎么占理的，所以沟通下来的这个概率微乎其微，要不去打官司，打官司说不定还能拿到理赔，为什么打官司能拿到理赔呢？不是说打官司法院就向着客户，不向着保险公司，不是的。打官司讲究的是证据，保险法把拒赔的举证责任交给了保险公司，所以保险公司吃亏就吃亏在我也没办法证明这场意外是不是就不会出现这样的结果，我也没办法证明没有这些病就不会摔倒，反而言之呢，保险公司举证比较困难，那也许就会让保险公司赔，当然啦对于保险公司来讲，赔多少钱也不重要，反正你只要给他充分的理由，能赔就行。因为监管对它的要求是不惜赔不滥赔，我认为这个案子要是不打官司就赔，那肯定是烂赔。打了官司，法院判决结果那是充分的理由。我觉得打官司也许还有一线希望，除了打官司我觉得别地都不是很通。另外我还给他看了另外一个案子，我认为这个案子和他这个案子性质不一样，那我为什么还给他看了另外一个案子呢？因为另外的这个案子我觉得是更能充分的说明近因原则。
简单的把这个案子说一说，这个案子的被保险人姓周，咱们就管他叫周大哥，是一位保安，他们公司给他投保的意外险是团体的，他只是被保险人之一，时间是年7月1号投保的，那保什么呢？意外身故保额10万。5月5号这个这周大哥工作的那个大楼下不让停电动车，但是来了个送外卖的外卖小哥，就说把这电动车在这儿停一会儿，送完外卖就走，估计外卖小哥他也挺着急的，咱们都知道送外卖的这个时效要求很高的，最怕差评，所以以后有送外卖的呢，咱们多理解。但是周大哥他也是个尽职的人，他说你就不能停这儿，有规定的，两个人估计脾气也挺爆，就打起来了，外卖的小哥抡起拳头就打周大哥的这个脑袋，把周大哥给打昏了，倒地了，医院抢救，也没抢救过来当天的中午死了。那死亡的原因是什么呢？冠状动脉粥样硬化性心脏病导致急性心功能障碍猝死，您看这个意外险能不能赔？保险公司给拒赔了，首先说我是不支持拒赔的啊，保险公司的拒赔理由我也觉得不通，为什么呢，保险公司说他是因为动脉粥样硬化导致心功能障碍死亡的，并不是意外事故导致死亡的。但我不这么认为，为什么呢？因为你想他要不挨打他能猝死吗？猝死那肯定是心血管脑血管爆了，可是这些症状其实跟情绪是很有关系的，人的情绪一上来很可能就容易爆裂就猝死。你不打他他情绪能上来吗？所以事实上这个事情的决定性因素是什么呢？是他挨打了，决定性因素根据近因原则，既然他是因为挨打才导致猝死的，而挨打又属于意外伤害，所以这个案子应该赔，后来不出意外，法院就判了理赔。这就是一个近因原则非常好的例子。这让我想起了很多年前有人问过一个问题，买了意外险脑梗了，摔倒了赔不赔？那我们就说意外导致的脑梗就赔，脑梗导致的意外就不赔。结果有人就说，意外不可能导致脑梗，我跟您说吧，意外很可能导致脑梗。那好啊，这就是今天要说的这个案子，主要是为了说明一下近因原则。欢迎大家与我交流。
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